Implementação de cuidados baseados em valor em procedimentos maxilofaciais: um estudo piloto sobre tomada de decisão orientada por protocolo, resultados econômicos e satisfação do paciente em um sistema de saúde brasileiro.
Implementação de cuidados baseados em valor em procedimentos maxilofaciais: um estudo piloto sobre tomada de decisão orientada por protocolo, resultados econômicos e satisfação do paciente em um sistema de saúde brasileiro.
Tipo de documento
Resumo
Descrição
Resumo apresentado na The Professional Society for Health Economics and Outcomes Research (ISPOR)
Implementing value-based care in maxillofacial procedures: A pilot study on protocol-driven decision making, economic outcomes, and patient satisfaction in a Brazilian payer system
Document type
Abstract
Description
Abstract presented at The Professional Society for Health Economics and Outcomes Research (ISPOR)
PROBLEMA: O processo de seleção de materiais cirúrgicos de alto custo (especificamente para procedimentos maxilofaciais, BMF) no sistema de saúde é caracterizado por uma significativa assimetria de informações e objetivos entre os principais atores envolvidos. Os profissionais de saúde priorizam a autonomia técnica e a preferência por marcas, enquanto as operadoras de planos de saúde (pagadoras) focam na sustentabilidade econômica e na contenção de custos. Essa divergência frequentemente leva à alocação ineficiente de recursos, aumento de custos e conflitos, evidenciando a necessidade de uma abordagem baseada em valor. DESCRIÇÃO: Este artigo descreve a implementação de um projeto piloto envolvendo mudanças organizacionais e na prestação de cuidados, visando reestruturar o fluxo de solicitações de procedimentos BMF em uma operadora de planos de saúde de médio porte. O projeto, realizado na Bahia, Brasil (agosto a dezembro de 2024), utilizou o mapeamento da jornada do paciente como estrutura central para redesenhar o percurso assistencial, adotando um modelo baseado em protocolos clínicos validados e governança clínica aprimorada. As principais intervenções focaram na eficiência, segurança e humanização do atendimento: 1. Elaboração e implementação conjuntas de protocolos clínicos específicos para procedimentos BMF; 2. Reestruturação do processo de credenciamento, com foco na certificação de uma rede de prestadores referenciados e qualificados; 3. Implementação de um sistema automatizado para bloquear solicitações de prestadores não qualificados, seguido do redirecionamento assistido de pacientes para a rede qualificada; 4. Criação de um novo serviço de acolhimento humanizado (navegação do paciente) para orientar os beneficiários. LIÇÕES APRENDIDAS: Os resultados do estudo piloto foram expressivos, demonstrando ganhos econômicos e melhorias na qualidade do atendimento. Das 66 solicitações analisadas sob o novo modelo de governança, 71% dos procedimentos inicialmente solicitados foram considerados desnecessários com base na adesão ao protocolo, gerando uma economia estimada em R$ 14,8 milhões para o pagador. Além disso, houve uma redução significativa nos litígios, com o número de ações judiciais/medidas cautelares relacionadas caindo de 28 para apenas 1. A satisfação dos beneficiários (medida pelo Net Promoter Score - NPS) atingiu uma média de 4,2 em 5, indicando alta aprovação do novo fluxo padronizado. Os resultados sugerem que a transição de um modelo baseado na autonomia para um modelo de saúde baseado em valor e orientado por protocolos é altamente eficaz na otimização da alocação de recursos em saúde suplementar. A implementação de mecanismos robustos de governança clínica pode reduzir drasticamente procedimentos desnecessários e litígios, mantendo altos níveis de satisfação do paciente. Este modelo fornece um guia para outras operadoras de planos de saúde que buscam equilibrar a eficiência econômica com a qualidade da assistência baseada em evidências. PERSPECTIVA DAS PARTES INTERESSADAS: Operadora de Plano de Saúde
Notas
O registro foi originalmente publicado em inglês. A versão em português foi traduzida com o apoio de inteligência artificial.
Abstract
PROBLEM STATEMENT: The process of selecting high-cost surgical materials (specifically for maxillofacial, BMF, procedures) within the healthcare system is characterized by a significant asymmetry of information and objectives between primary stakeholders. Healthcare providers prioritize technical autonomy and brand preference, while health insurance operators (payers) focus on economic sustainability and cost containment. This divergence often leads to inefficient resource allocation, increased costs, and conflicts, highlighting the need for a value-based approach.
DESCRIPTION: This paper describes the implementation of a pilot project involving organizational and care-delivery changes aimed at restructuring the flow of requests for BMF procedures within a mid-sized health insurance operator. The project, conducted in Bahia, Brazil (August-December 2024), utilized patient journey mapping as a central framework to redesign the care pathway, adopting a model based on validated clinical protocols and enhanced clinical governance. Key interventions focused on efficiency, safety, and humanization of care: 1. Joint elaboration and implementation of specific clinical protocols for BMF procedures; 2. Restructuring the accreditation process, focusing on credentialing a network of referenced and qualified providers; 3. Implementation of an automated system to block requests from non-qualified providers, followed by the assisted redirection of patients to the qualified network; 4. Creation of a new, humanized welcoming service (patient navigation) to guide beneficiaries.
LESSONS LEARNED: The results of the pilot study were expressive, demonstrating both economic gains and improvements in care quality. Of the 66 requests analyzed under the new governance model, 71% of the procedures initially demanded were deemed unnecessary based on protocol adherence, generating an estimated saving of R$ 14.8 million for the payer. Furthermore, litigation was significantly reduced, with the number of related lawsuits/injunctions dropping from 28 to just 1. Beneficiary satisfaction (measured by Net Promoter Score - NPS) reached an average of 4.2 out of 5, indicating high approval of the new standardized flow.The findings suggest that transitioning from an autonomy-based model to a protocol-driven, value-based healthcare model is highly effective in optimizing resource allocation in supplementary health. Implementing robust clinical governance mechanisms can drastically reduce unnecessary procedures and litigation while maintaining high levels of patient satisfaction. This model provides a blueprint for other payers seeking to balance economic efficiency with evidence-based quality care.
STAKEHOLDER PERSPECTIVE: Payer (Health Insurance Operator)
Notes
The record was originally published in English. The Portuguese version was translated with the support of artificial intelligence.
