A mediação de conflitos na ação fiscalizatória do setor de saúde suplementar brasileiro

Resumo

Objetivo: Demonstrar a eficácia da utilização de meios consensuais de mediação de conflitos pela Administração Pública no controle e fiscalização do cumprimento das normas que regulam a assistência suplementar à saúde no Brasil. Métodos: Desde 2010, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar implementou o procedimento NIP (Notificação de Investiação Preliminar), cujo objetivo é realizar a mediação de conflitos entre operadoras de planos de saúde e consumidores, no que tange a situações que envolvem negativa de cobertura assistencial. A NIP é um processo totalmente eletrônico, que confere maior celeridade e eficácia na resolução das reclamações dos consumidores, induzindo uma melhora na relação operadora/consumidor. Com a NIP, as operadoras têm prazo de 5 dias para solucionar o conflito junto ao beneficiário e responder à ANS sobre as medidas tomadas. Após processamento na NIP, a reclamação pode ser finalizada por inexistência de infração, reparação de conduta ou encaminhada para abertura de processo administrativo, nos casos em que o conflito não foi resolvido. Resultados: Desde sua implementação, a resolutividade dos conflitos na NIP manteve-se acima de 70% do total de reclamações recebidas, o que em 2012 significou a conclusão de 42.672 das 54.412 denúncias de negativa de cobertura assistencial (78,4% de resolutividade). Antes de seu advento, as reclamações eram analisadas por meio de instituição de processo administrativo sancionador, que duravam, em média, 18-24 meses para sua conclusão, podendo levar ao arquivamento da denúncia ou lavratura de auto de infração contra a operadora. Conclusion: A NIP conferiu maior eficácia ao processo fiscalizatório da ANS, proporcionando maior satisfação aos beneficiários de planos de saúde. Os dados obtidos na NIP são utilizados para monitoramento da garantia de atendimento e acesso às coberturas obrigatórias, que podem gerar a suspensão de comercialização dos planos identificados com falhas assistencias, bem como instauração de regimes especiais de recuperação pela ANS.