Pembrolizumab en 1ª línea para melanoma avanzado, metastásico o irresecable, sin mutación BRAF

Resumo

Na Argentina, aproximadamente 1.400 novos casos de melanoma são diagnosticados a cada ano, e 550 pessoas morrem em decorrência da doença. Em 2011 e 2015, a perda potencial de anos de vida ajustada por idade por 10.000 habitantes (para homens e mulheres, respectivamente) devido ao melanoma foi estimada em 2,2 e 1,3 anos por 10.000 habitantes (para homens e mulheres, respectivamente). A maioria dos casos de melanoma maligno é diagnosticada em estágio inicial, quando a excisão cirúrgica pode ser curativa. No entanto, alguns pacientes são diagnosticados em estágios avançados (metastáticos ou irressecáveis) ou desenvolvem metástases após o tratamento inicial, resultando em uma taxa de sobrevida inferior a 10%. Para pacientes com doença avançada que não apresentam mutação no gene BRAF, as diretrizes clínicas de referência recomendam pembrolizumabe e nivolumabe, isoladamente ou em combinação com ipilimumabe, como tratamento sistêmico de primeira linha. O pembrolizumabe, assim como o nivolumabe, é um anticorpo monoclonal que atua como um inibidor de checkpoint imunológico, ligando-se ao receptor PD-1 nas células T e bloqueando a interação do PD-1 com seus ligantes. O bloqueio da via de sinalização PD-1/PD-L1 permite que as células T específicas para o tumor, ativadas, destruam as células tumorais e secretem citocinas para restaurar as respostas imunes antitumorais. O objetivo deste documento foi avaliar a eficácia, a segurança, as recomendações e os aspectos econômicos do pembrolizumabe como tratamento de primeira linha para melanoma avançado, metastático ou irressecável sem mutação BRAF. Uma metanálise em rede, elaborada pelos próprios pesquisadores, foi realizada utilizando cinco ensaios clínicos randomizados, além de três diretrizes de prática clínica, treze políticas de cobertura de saúde, três avaliações de tecnologias em saúde e uma análise de custo-efetividade. Uma análise de impacto orçamentário também foi conduzida utilizando dados do nosso país para responder às questões de pesquisa. O grupo de trabalho concluiu que o pembrolizumabe provavelmente reduz a mortalidade de forma significativa em comparação com a dacarbazina, embora não se saiba ao certo se apresenta menos efeitos adversos em comparação com esse padrão de tratamento. O pembrolizumabe reduz significativamente a mortalidade, embora possa apresentar mais efeitos adversos em comparação com a monoterapia com ipilimumabe. A magnitude do benefício em termos de mortalidade com o pembrolizumabe parece ser semelhante à obtida com o nivolumabe, podendo apresentar menos efeitos adversos. Ao analisar a comparação entre o pembrolizumabe e a combinação de nivolumabe e ipilimumabe, concluiu-se que ambas as opções são semelhantes em termos de efeito sobre a mortalidade, mas a combinação de nivolumabe com ipilimumabe provavelmente está associada a uma maior taxa de efeitos adversos. Um estudo de custo-efetividade realizado pelo Instituto Nacional do Câncer da Argentina estimou que, considerando o limiar de custo-efetividade proposto pela Organização Mundial da Saúde (atualmente considerado uma referência de baixo valor), haveria 73% de probabilidade de que o pembrolizumabe ou o nivolumabe fossem custo-efetivos na Argentina para a indicação avaliada. No entanto, o estudo observa que esse resultado pode não ser válido para toda a Argentina devido às desigualdades existentes entre as províncias. Uma análise de impacto orçamentário conduzida pelo próprio Instituto resultou em aumento de custos para a inclusão de pembrolizumabe ou nivolumabe isoladamente ou em combinação com ipilimumabe. Diretrizes de prática clínica de importantes sociedades científicas internacionais e uma diretriz nacional recomendam o tratamento com pembrolizumabe para a indicação avaliada como uma opção, assim como o nivolumabe isoladamente e em combinação com ipilimumabe. Em relação às políticas de cobertura, todos os países de alta renda e apenas dois países da América Latina pesquisados oferecem cobertura para pembrolizumabe para a indicação avaliada.