Uso de metotrexato no manejo da gravidez ectópica

Resumo

Demandante:Hospital Regional de Sorriso. Tecnologia avaliada:Metotrexato - Concentração: 25 mg/ml; Solução: Injetável; Apresentação: Frasco-Ampola; Volume: 2 ml. Justificativa:A gravidez ectópica acontece em cerca de 1% das gestações, e isso inclui todos os casos em que o óvulo fertilizado se implanta fora do útero. O lugar mais comum é na tuba uterina. Se não tratada, uma gravidez ectópica pode levar à ruptura da tuba, causar sangramento dentro do abdômen, levar à infertilidade, ao choque e, em casos graves, até à morte. Existem algumas formas de tratar essa condição: cirurgia, medicação ou uma observação cuidadosa, chamada conduta expectante. O uso do metotrexato por injeção no músculo tem sido uma opção de tratamento porque é menos invasivo, não precisa de cirurgia e ajuda a preservar a fertilidade. Mas nem todas as mulheres podem fazer esse tratamento. Geralmente, elas precisam ter níveis do hormônio gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) abaixo de 5.000 unidades por litro, sem batimentos cardíacos fetais visíveis, sem massa no ovário ou na trompa, sem saco gestacional visível no ultrassom, com o endométrio não muito espesso, além de não terem muitas gestações ectópicas anteriores ou história de doença inflamatória pélvica. Objetivo:O objetivo desse parecer é avaliar se o metotrexato injetável é uma opção terapêutica viável para o manejo de gravidez ectópica. Pergunta de pesquisa - Síntese de evidência:O metotrexato injetável é mais eficaz e seguro que cirurgia (salpingostomia ou salpingectomia) e conduta expectante no tratamento de gravidez ectópica? Evidências: O metotrexato e a conduta expectante não apresentaram diferenças significativas para os desfechos: resolução da gravidez ectópica; falha no tratamento, gravidez intrauterina subsequente, gravidez ectópica recorrente e necessidade de intervenção cirúrgica. Metotrexato e salpingostomia não apresentaram diferenças de eficácia estatisticamente significativas quando medidos em termos de sucesso do tratamento; falha terapêutica; fertilidade; gravidez ectópica recorrente, probabilidade de gravidez intrauterina. Entretanto, o metotrexato em dose única apresentou mais falhas que a cirurgia, porém um melhor desempenho na qualidade de vida em termos de funcionamento físico. Quanto a eventos adversos, a duração do sangramento vaginal e náusea foi maior com o metotrexato do que com a salpingostomia. Em relação à salpingectomia, o metotrexato apresentou uma maior probabilidade de gravidez intrauterina posterior. No entanto, quando a eficácia foi medida através do desfecho “falha no tratamento”, as evidências apontaram superioridade da salpingectomia. Já para os resultados resolução da gravidez e gravidez ectópica recorrente, não houve diferença estatisticamente significativa entre os tratamentos. Comparado à curetagem, o metotrexato é mais eficaz quando medido em termos de necessidade de transfusão, necessidade de laparoscopia de emergência e histerectomia. Já quanto ao sucesso do tratamento e necessidade de tratamento adicional, a curetagem se mostrou superior. Parecer de agências internacionais:Agências internacionais do Reino Unido, Irlanda, Escócia, Canadá e redes de agências como a INATHA e a HTACG, da União Europeia, foram consultadas sobre a recomendação do uso do metotrexato injetável no tratamento de gravidez ectópica. Entre elas, as agências do Reino Unido e Irlanda aprovaram o uso do medicamento para pacientes que atendam a certos critérios específicos, tais como: estabilidade hemodinâmica, sem ruptura da trompa, β-hCG abaixo de 5000 U/L, massa < 3 cm, ausência de pulsações cardíacas fetais, sem contraindicações ao metotrexato, possibilidade de acompanhamento e acesso a serviços médicos. Essas pacientes também devem estar cientes de que pode ser necessário realizar terapias adicionais ou até mesmo uma internação de emergência se a condição piorar. Monitoramento do Horizonte Tecnológico:O monitoramento do horizonte tecnológico apontou que uma terapia oral, letrozol, está sendo avaliada para tratamento de gravidez ectópica. Avaliações econômicas: O metotrexato é mais econômico e menos efetivo que a cirurgia conservadora (salpingostomia). O custo do uso de metotrexato em dose única para o manejo da gravidez ectópica é em média R$ 196,85 por paciente. Já se adotada a cirurgia conservadora (salpingostomia), o custo é de R$ 539,72. Entretanto, casos em que exigem 2 e 3 doses de metotrexato podem custar R$ 295,59 e R$ 420,48, respectivamente. Em contrapartida, casos que se resolvem com uma única dose de metotrexato custam menos, R$ 168,18. Já o custo da falha da cirurgia conservadora foi estimado em R$ 887,92, enquanto o custo do seu sucesso é de R$ 511,08. A razão de custo-efetividade incremental foi de R$ 20,41 negativos, indicando que há uma economia de R$ 20,41 às custas de cada percentual de efetividade perdida. Considerações finais: O metotrexato é uma opção de tratamento para gravidez ectópica, em detrimento da cirurgia, para uma população tida como elegível ao metotrexato: níveis séricos de β-hCG abaixo de 5.000 U/l; ausência de atividade cardíaca fetal, ausência de massa anexial, ausência de saco vitelino, endométrio não espesso, menor número de gestações ectópicas anteriores, história negativa para doença inflamatória pélvica. O metotrexato não deve ser usado nas seguintes situações: instabilidade hemodinâmica; sinais de ruptura atual ou iminente; heterotópica com gestação uterina viável; anormalidades basais em exames iniciais; imunodeficiência; doença pulmonar crônica ativa; doença ulcerosa péptica; hipersensibilidade ao medicamento. Recomendação:Este painel RECOMENDA a incorporação de metotrexato injetável para o manejo da gravidez ectópica de pacientes selecionadas mediante construção de protocolo clínico.