Efeito da estimulação transcraniana por corrente contínua no tratamento da depressão maior comparado ao sham ou tratamento ativo: uma overview de revisões sistemáticas

Resumo

INTRODUÇÃO: O transtorno depressivo maior (TDM) é um transtorno mental comum, o que significa que ele afeta uma parte significativa da população mundial, sendo recorrente, de curso crônico e alto impacto funcional (Kessler et al., 2003; Marx et al., 2023). O adoecimento, conforme a literatura é resultado de uma interação complexa de fatores sociais, psicológicos e biológicos (WHO, 2017; WHO, 2022). Aproximadamente 300 milhões de pessoas no mundo são afetadas com algum tipo de transtorno depressivo que inclui o TDM (Chen et al., 2023), sendo 4.4% da população mundial. Além disso, o TDM é um fator de risco significativo para o suicídio, sendo a quarta principal causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos, com mais de 700.000 mortes por suicídio a cada ano (Hasin et al., 2018; WHO, 2022). O TDM está associado aos pensamentos de suicídio em torno de 80% dos depressivos e cerca de 10% a 15% de fato tornam-se suicidas (Quevedo; Silva, 2013). A prevalência TDM varia significativamente entre regiões (UpToDate, 2024). A prevalência do TDM é mais alta em países com recursos abundantes (como Estados Unidos e Europa), no qual cerca de 18% da população experimentará esses transtornos ao longo da vida (Greenberg et al., 2015; Hasin et al., 2018). Por outro lado, em países com recursos limitados (como de baixa ou média renda), como a República Popular da China, México e Brasil, a prevalência estimada ao longo da vida desses transtornos é de cerca de 9% (UpToDate, 2024). No entanto, no geral, a prevalência de TDM é maior entre indivíduos com menor renda e seu primeiro episódio ocorre em torno dos 29 anos (Hasin et al., 2018; UpToDate, 2024). Assim, a depressão constitui um grande desafio para a saúde pública devido à sua alta prevalência (Kessler et al., 2005). Ademais, apresenta impactos significativos do TDM por serem regiões com maior carga de doenças. Além dos impactos diretos na saúde mental, o TDM também gera um enorme custo econômico, com estimativas de perda de produtividade que chegam a bilhões de dólares anualmente (Hasin et al., 2018). A literatura recente enfatiza a relevância das comorbidades em pessoas com transtorno depressivo maior (TDM), agravando o impacto do fardo associado aos diversos componentes do custo econômico (Greenberg et al., 2015; Thornicroft et al., 2017). As comorbidades mais comuns são transtornos de ansiedade e doenças crônicas (médicos gerais, como diabete, hipertensão, ou concomitante com outros transtornos psiquiátricos), que intensificam os custos tanto no tratamento médico quanto nas perdas econômicas. Estima-se que os custos indiretos, relacionados ao absenteísmo e à redução da produtividade no trabalho, representem uma grande parte da carga econômica da depressão. Desse modo, o transtorno depressivo maior (TDM) é uma das principais questões de saúde pública global (Shin et al., 2015). Dados do GBD (Murray et al., 2015), revelam que uma das principais causas de YLDs (anos de vida ajustados por incapacidade) é o TDM e está entre as 10 principais causas de YLDs em todos os países, afetando significativamente a qualidade de vida das pessoas. Vale salientar que, dados da literatura mostram que somente uma pequena fração de indivíduos com TDM recebem um tratamento minimamente adequado (Thornicroft et al., 2017). O estudo de Thornicroft et al. relata que uma em 27 pessoas nos países de baixa e média-baixa renda recebem tratamento adequado para TDM, sugerindo a necessidade de mais recursos para ampliar os cuidados necessários para controlar ou melhorar o TDM. Assim, o TDM permanece uma das principais causas de incapacidade global, mesmo quando tem o acesso a tratamentos farmacológicos e psicoterápicos tradicionais (Mutz et al., 2019). Com efeito, a depressão, quando não tratada, pode ter um impacto severo na qualidade de vida em geral, afetando aspectos como as relações pessoais e laborais (WHO, 2022). Uma pesquisa em 2017 (Thornicroft et al., 2017) aponta que, embora o TDM seja uma condição tratável, existem múltiplas barreiras que dificultam que as pessoas com esse transtorno recebam o tratamento adequado. Essas barreiras podem ser de diferentes tipos, como: 1) Falta de recursos financeiros para acessar tratamentos, como terapia ou medicamentos; 2) Estigmas sociais associados à doença mental, como o preconceito em relação à busca por ajuda psicológica; falta de acesso a serviços de saúde adequados, como médicos, terapeutas ou centros de tratamento, especialmente em áreas rurais ou em países com sistemas de saúde limitados; dificuldades dos próprios pacientes em reconhecer que precisam de ajuda ou a resistência em buscar tratamento devido a sentimentos de vergonha, desesperança ou medo. O efeito combinado dessas barreiras resulta em um cenário onde uma pequena minoria de pessoas com TDM efetivamente recebe um tratamento adequado. Em outras palavras, mesmo que o tratamento esteja disponível, as várias dificuldades que as pessoas enfrentam para acessar esses cuidados fazem com que poucas consigam obter o tratamento necessário para controlar o transtorno. Informações recentes da literatura afirma que em torno de um terço dos pacientes com depressão não alcança remissão com os tratamentos padrão (Cui et al., 2024; Mutz et al., 2019; WHO, 2022), o que pode interferir em afastamento do trabalho, educação ou de atividades sociais, resultando em redução significativa da qualidade de vida do paciente e seus familiares. Em razão da complexidade dos processos patológicos do TDM, as estratégias diagnósticas detalhadas e os tratamentos eficazes são consideravelmente restritos (Cui et al., 2024). Embora, os tratamentos tradicionais, como a medicação antidepressiva e a psicoterapia sejam amplamente indicadas, a crescente demanda aliada a alguns quadros clínicos não respondedores exigem novas abordagens terapêuticas, como a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), podem oferecer opções eficazes, nos casos de TDM. Apesar de a ETCC já ser apontada como uma alternativa promissora, ainda falta na literatura uma síntese mais aprofundada sobre sua eficácia e segurança no tratamento do TDM. Além disso, as evidências existentes não abordam comparações entre diferentes protocolos de aplicação, como a polaridade e a duração da estimulação, nem a variabilidade dos resultados em diferentes populações. Este estudo almeja realizar uma investigação, proporcionando uma visão mais abrangente e detalhada da ETCC como uma abordagem terapêutica para o tratamento do TDM, considerando seus aspectos clínicos. OBJETIVOS: O presente estudo tem como objetivo geral sintetizar e avaliar as evidências disponíveis em revisões sistemáticas sobre o uso da TDCS no tratamento da depressão maior, com foco na terapêutica, parâmetros técnicos de aplicação, aceitabilidade em comparação ao Sham (placebo) ou comparador ativo (tratamento ativo: antidepressivos) em pacientes adultos com TDM. Específicamente busca-se (1) Comparar tDCS com o placebo em termos de resposta clínica, remissão e redução da gravidade dos sintomas depressivos, com base nas revisões sistemáticas existentes; (2) Analisar a variação de intensidade, duração, polaridade e localização da estimulação e seu impacto nos resultados clínicos observados; (3) Investigar eventos de descontinuação do tratamento e os efeitos adversos reportados nos estudos revisados, focando na segurança da técnica.