Avaliação da eficácia e segurança do sistema de monitoramento de glicose intermitente

Resumo

Demandante Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso no processo de revisão do protocolo estadual complementar de diabetes. Tecnologia avaliada Freestyle® Libre: trata-se de um sistema de monitoramento de glicose intermitente, também chamado de “sistema flash de monitoramento de glicose”, que funciona através de um pequeno sensor aderido ao braço do indivíduo, fazendo leituras intermitentes da glicose no líquido intersticial. Problema de saúde relacionado Diabetes mellitus é uma doença de caráter crônico decorrente da incapacidade do pâncreas em produzir insulina, ou por sua produção em níveis não satisfatórios, ou ainda por deficiência em seu uso. A diabetes mellitus tipo 1 é caracterizada por não haver produção de insulina no pâncreas e ocorre principalmente na infância e na adolescência, normalmente com instauração rápida. Os sintomas típicos envolvem sede, fome e diurese imoderada; significativo emagrecimento; cansaço e fraqueza, podendo avançar para um quadro de desidratação com vômito, sonolência, dificuldades respiratórias e coma. Um controle tenaz e rigoroso da glicemia no diabetes mellitus tipo 1 tem potencial para adiar o início das complicações diabéticas macrovasculares e microvasculares. Sendo assim, é importante que os níveis de glicose sejam monitorados cuidadosamente para prevenir a hipoglicemia. Objetivo Avaliar a eficácia e segurança do sistema flash de monitoramento de glicose em comparação com o monitoramento de glicose convencional na diabetes mellitus tipo 1, além de pesquisar qual(is) subgrupo(s) de indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 melhor se beneficiaria(m) com a tecnologia avaliada. Pergunta de pesquisa - O monitoramento da glicose por meio do dispositivo Freestyle Libre é seguro e eficaz em comparação com o monitoramento da glicose por meio de glicemia capilar em pacientes com diabetes mellitus tipo 1? - Qual o subgrupo de pacientes com diabetes tipo 1 mais se beneficia do uso da tecnologia? Evidências População de crianças, adolescentes e adultos com diabetes mellitus tipo 1 (DM1): um ensaio clínico que avaliou 146 indivíduos com idade ≥ 4 anos, com diagnóstico de DM1 em uso de múltiplas injeções diárias de insulina e que, no início do estudo, apresentavam uma hemoglobina glicada média em torno de 9%, demonstrou uma redução, em 48 semanas, na hemoglobina glicada tanto no grupo que usou o sensor Freestyle quanto no grupo que realizou monitoramento convencional da glicose. Não houve comparação entre os grupos, e sim dentro de cada grupo em relação ao início do estudo. Ademais, esses resultados devem ser interpretados com cautela, uma vez que foram provenientes de um único estudo que possui limitações importantes. População de adultos com diabetes mellitus tipo 1 controlada: a evidência recuperada demonstrou que o monitoramento flash de glicose (Freestyle Libre), quando comparado com o automonitoramento convencional (glicose capilar), reduziu o tempo em hipoglicemia. No estudo de Ichia (2023) houve uma redução de 21,9%. Já no estudo de Bolinder (2016) a redução foi de 38%, e na análise de subgrupo de Oskarsson (2018) (pacientes com múltiplas injeções diárias de insulina) foi de 46%. Não houve diferenças clinicamente relevantes em relação à hemoglobina glicada e ao tempo no intervalo alvo. No quesito segurança, não houve diferença importante entre os grupos. Entretanto, usuários do sensor Freestyle Libre tiveram eventos adversos relacionados ao dispositivo, a exemplo de coceira/erupção alérgica, eritema e edema. População de adolescentes e jovens com DM1: as evidências provenientes de um único estudo apontam para a não diferença entre o monitoramento da glicose por sensor Freestyle e o convencional quando se mediu hemoglobina glicada e qualidade de vida, bem como no quesito eventos adversos. Os indivíduos que participaram do estudo foram acompanhados por 6 meses e tinham, no início do estudo, uma hemoglobina glicada média superior a 10%. Crianças e adolescentes: com base em um único ensaio clínico com acompanhamento de apenas 14 dias, o sistema de monitoramento flash, quando comparado ao monitoramento convencional de glicose, não apresentou diferença significativa para os desfechos tempo no alvo, tempo em horas por dia de hipoglicemia (< 54 mg/dL) e eventos adversos. Com base nas evidências levantadas, o sistema de monitoramento flash apresentou vantagens em relação ao monitoramento convencional na população de adultos com DM1 bem controlada e para o desfecho tempo em hipoglicemia. Portanto, esta seria a população que mais se beneficiaria com o uso da tecnologia. Monitoramento do horizonte tecnológico O monitoramento do horizonte tecnológico detectou, no mercado mundial, dispositivos que monitoram a glicose de forma intermitente e contínua. Contudo, a maioria deles ainda não possui registro junto à ANVISA para uso regular no Brasil. Parecer de agências internacionais Agências internacionais de ATS que avaliaram o Freestyle Libre reconhecem a comodidade para indivíduos que necessitam realizar controle glicêmico com múltiplas picadas no dedo e, apesar das limitações nas evidências, recomendam o dispositivo para nichos específicos, priorizando pacientes com DM1; os que requerem altas doses de insulina; os que correm risco de hipoglicemia frequente e grave; e aqueles com necessidade de testar a glicemia pelo menos oito vezes por dia. Impacto orçamentário Num contexto de incorporação da tecnologia Freestyle Libre no SUS de Mato Grosso, um potencial impacto orçamentário anual para o pagador, considerando um horizonte temporal de 5 anos, foi calculado para duas populações: (1) adultos com diabetes tipo 1 com hipoglicemia grave e (2) crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1. Para definir a população elegível, foi utilizada a metodologia de demanda epidemiológica, que estimou a população (1) em 2.552 indivíduos, com um incremento anual de 2,6%. Já para a população de crianças e adolescentes, a estimativa é de 1.427 indivíduos, com uma perspectiva de incremento anual de 3,1%. Para o cálculo dos custos, foram considerados apenas custos médicos diretos relacionados à tecnologia. O custo anual com sensores é de R$ 7.774,00 por paciente, e com o leitor é de R$ 299,00 por paciente para todo o horizonte temporal. Foram consideradas taxas de implantação baixas e gradativas de 27%, 30%, 33%, 36% e 40% do primeiro ao quinto ano. A incorporação da tecnologia estudada geraria um impacto no orçamento de R$ 5.497.228,62 no ano 1 e de R$ 8.712.561,00 no ano 5 para atender apenas a população de adultos com DM1 com hipoglicemia grave. Já se fosse considerada a população de crianças e adolescentes, o impacto orçamentário seria de R$ 3.110.446,17 no primeiro ano, podendo chegar a R$ 5.018.416,00 no quinto ano. Para a população de adultos, foi considerado um cenário onde haveria uma menor distribuição de leitores Freestyle, considerando a substituição destes pelos aparelhos celulares pessoais dos pacientes. No entanto, essa alternativa não reduziu o impacto orçamentário de forma significativa. Entretanto, a análise de sensibilidade bivariada mostrou que o impacto orçamentário é sensível a variações na população e na taxa de implantação. Recomendação Para a população de adolescentes e crianças com diabetes mellitus tipo 1: sugerimos a não incorporação do sistema flash de monitoramento de glicose (recomendação fraca em desfavor). Para a população de adultos com diabetes mellitus tipo 1 e hipoglicemia grave: sugerimos a incorporação do sistema flash de monitoramento de glicose condicional à oferta de programa de educação para diabetes; uso intenso do dispositivo, sendo este utilizado para tomadas de decisão na gestão da doença; e instauração de um programa de acompanhamento dos pacientes por um profissional ou equipe de saúde.