Acurácia e Avaliação Econômica da Liberação de Interferon Gama Teste (IGRA) para Detecção de Infecção Latente por Mycobacterium Tuberculosis em Pacientes com Doenças Imunomediadas ou Receptores de Transplantes de Órgãos Sólidos

Resumo

Introdução: A infecção latente por tuberculose (ILTB) pode estar presente em um terço da população mundial e a evolução para sua forma ativa é maior em pacientes imunocomprometidos. O diagnóstico precoce da ILTB permite que os pacientes se submetam ao tratamento preconizado para evitar sua progressão. Essa estratégia de saúde é essencial para reduzir e controlar a carga global da tuberculose (TB). O derivado de proteína purificada (PPD) e o ensaio de liberação de interferon gama (IGRA) são usados para diagnosticar ILTB. Embora haja uma incerteza considerável sobre sua precisão porque não há padrão-ouro. O resultado do teste PPD é influenciado pela vacina Bacille Calmette-Guérin (BCG), enquanto o resultado positivo do teste IGRA está fortemente associado a fatores de risco para TB ativa em áreas endêmicas. O Brasil está na lista global de países com alta carga de TB. No entanto, o país também apresenta alta cobertura vacinal com BCG e o teste de PPD costuma ser utilizado para o diagnóstico de ILTB. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a acurácia do IGRA em detectar ILTB e predizer a tuberculose ativa em pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas (DIIM) e candidatos a transplante de órgãos sólidos. Métodos: Para esta avaliação foi realizada busca nas bases de dados Medline (via PubMed), EMBASE e Cochrane Library. Optou-se por estratégias apenas com intervenção e comparador para obter busca ampla de estudos que tenham comparado as tecnologias. Na seleção por títulos e resumos por meio do gerenciador bibliográfico RAYYAN participaram quatro pares de revisores que consideraram estudos que compararam a capacidade do teste IGRA em relação ao PPD em identificar ILTB e predizer o desenvolvimento de TB ativa nos pacientes candidatos ou em terapia imunossupressora por DIIM ou nos pacientes candidato a transplante de órgãos sólidos. Para a segunda etapa da seleção, acrescentou-se aos critérios de inclusão o desenho de estudo do tipo de revisão sistemática, com ou sem meta-análise. Assim, cinco revisões sistemáticas de estudos de coortes prospectivos e retrospectivos foram a base para a os desfechos de acurácia e eficácia dos testes. Foram consideradas como medidas de acurácia para testes IGRA e PPD: sensibilidade e especificidade. Como medida de eficácia: número de casos de progressão da TB entre os pacientes com resultados de testes positivos. A qualidade metodológica das revisões foi avaliada por pares de revisores por meio da ferramenta AMSTAR 2 e o sistema GRADE foi usado para classificar a certeza do evidência. Para cada população foi realizada análise de custo-efetividade usando um modelo de árvore de decisão, assim como a análise de impacto orçamentário incremental. IGRA e PPD foram comparados quanto ao desfecho: número de casos de TB ativa evitados. Todos os custos foram obtidos dos dados abertos oficiais brasileiros sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde SUS. Resultados: A alta heterogeneidade não permitiu a realização de uma meta-análise dos resultados. Os desfechos de sensibilidade e especificidade dos testes IGRA e PPD para detectar ILTB foram muito heterogêneos em ambos os grupos populacionais. A maioria dos estudos primários usados nas revisões sistemáticas não considerou os resultados indeterminados do teste IGRA e assim como a progressão da TB em pacientes com resultados negativos. A informação disponível sobre a eficácia para prever a progressão da tuberculose em populações imunocomprometidas permite-nos inferir com grande incerteza: Pacientes com DIIM: dos 826 pacientes que testaram positivo para ILTB com IGRA (T-SPOT, QFT-GIT/GOLD), 31 deles (3,7%) evoluíram para tuberculose ativa; 1.156 pacientes que testaram positivo para ILTB com PPD (5 e 10mm), 34 deles (3%) evoluíram para a forma ativa. Receptores de órgãos sólidos: dos 489 que testaram positivo para ILTB com IGRA (T-SPOT, QFT-GIT/GOLD), 9 deles (1,84%) evoluíram para ativos tuberculose; 497 pacientes que testaram positivo para ILTB com PPD (5, 10 ou 15 mm), 20 deles (4%) evoluíram para a forma ativa. Na avaliação econômica, pacientes com DIIM apresentaram a estimativa de ICER para IGRA de R$8.340,68 para cada caso de tuberculose evitado e a estimativa de impacto orçamentário incremental em 5 anos de R$40.527.273,25. Pacientes receptores de órgãos sólidos apresentaram a estimativa de ICER para IGRA de R$48.905,19, e a estimativa de impacto orçamentário incremental em 5 anos de R$ 1.131.654,58. Discussões e conclusões: Os estudos não foram capazes de identificar o teste mais preciso para detectar ILTB e prever a progressão ativa da TB. Assim, na ausência de padrão ouro, na escolha de exames diagnósticos para ILTB devem ser considerados seus custos e disponibilidades. A integração do IGRA no SUS como um teste alternativo para diagnosticar ILTB pode se tornar uma decisão estratégica diante de uma possível escassez de teste PPD. Além disso, seria mesmo a melhor escolha para indivíduos vacinados com BCG.