O sistema de saúde tem se mostrado insustentável originando uma crise sem precedentes no setor. Tem se discutido que o modelo atual de remuneração dos prestadores de serviços de saúde é um dos responsáveis por esta crise. De um lado, os sistemas prospectivos de pagamento (i.e. salário e capitação) estimulam o sub-tratamento e a seleção de risco, por outro lado, o sistema retrospectivo (i.e. fee-for-service), leva a incentivos perversos, e a prática inconseqüente de custos. Desta forma, a revisão nos modelos atuais de remuneração dos médicos e demais prestadores de serviços de saúde é imperativa para se iniciar uma reforma geral em todo o sistema de saúde. Neste artigo será apresentado um modelo de Pagamento por Performance (P4P) para o setor de saúde. Demonstrar-se-á que o P4P pode ser associado a qualquer sistema simples de remuneração e pode ser aplicado em qualquer área da saúde, i.e. hospitais, planos de saúde e sistema de saúde pública (SUS). O modelo P4P parte de premissas sólidas centradas no paciente, onde os indicadores de desempenho são agrupados em domínios relacionados às dimensões da qualidade na saúde; os padrões de comparação dos indicadores são ajustados pelo risco dos pacientes atendidos; e as informações geradas são de fácil entendimento pelos prestadores. O modelo propicia aos prestadores uma cultura de auto-avaliação e busca pela excelência, através do uso de incentivos, financeiros ou não, relativos aos seus desempenhos. Os maiores desafios para implantar programas de avaliação de desempenho no setor de saúde são os seguintes: o engajamento dos médicos em agendas pela melhoria da qualidade; a quebra do paradigma da padronização em saúde; a capacidade de geração de dados consistentes para a construção de indicadores de desempenho adequados; e finalmente, evitar as armadilhas em programas de avaliação de desempenho como ajustes de riscos, criação de modelos empíricos não centrados no paciente, imposição dos critérios aos prestadores e focar somente a redução de custos com o programa.
The healthcare system has been proved unsustainable leading to an unprecedented crisis. It has been argued that the current reimbursement model to healthcare providers is one of the responsible for this crisis. On the one hand, the prospective reimbursement system (i.e. salary and capitation) stimulates under treatment and risk selection, and on the other hand, the retrospective system (i.e. fee-for-service), leads to perverse incentives and inconsequent cost practices. Thus, the review of the current reimbursement system model for doctors and others healthcare providers is imperative to start the health system reform as a whole. In this article, a Pay-for-Performance (P4P) model for the health sector will be introduced. It can be associated to any simple reimbursement system and it fits to all market, i.e. hospitals, health plan and public health system (SUS). The P4P model has sounds premises that are patient centered, where the performance indicators are gathers in domains related to the dimensions of quality in health; the measures benchmarks are risk adjusted by patients’ characteristics; and the generated information are easy to understand by the providers. The model enables providers to a self evaluation culture and to quest for excellence through incentives, financial or not, related to their performance. The biggest challenges to implement performance evaluation programs in healthcare are the following: the doctors’ engagement in quality improvement agenda; the paradigm shift of standardization in healthcare; the capability of producing consistent data to build adequate performance measures; and, finally, to avoid the performance evaluations programs traps such as: risk adjustment, empiric models that are not client centered, the imposition of the criteria to the providers, and develop a program just focus on reducing costs.
