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PE-49 Análise dos eventos adversos notificados em um hospital público localizado no Espírito Santo
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Título
PE-49 Análise dos eventos adversos notificados em um hospital público localizado no Espírito Santo
Tipo de documento
Resumo
Descrição
Resumo publicado no Jornal de Assistência Farmacêutica e Farmacoeconomia (JAFF)
Fonte
JAFF
Ano de publicação
2025
Referência (Vancouver)
Savergnini LF, Luz AACD, Santos AS, Morais AS. PE-49 Análise dos eventos adversos notificados em um hospital público localizado no Espírito Santo. In: Anais do I Congresso Capixaba de Ciências Farmacêuticas; 2025 maio 16-17; Vitória, ES. J Assist Farmac Farmacoecon. 2025;10(Suppl 1).
Identificador
2025JAFF166
Title
PE-49 Analysis of Adverse Events Reported at a Public Hospital in Espírito Santo
Document type
Abstract
Description
Abstract published in the Journal of Pharmaceutical Care and Pharmacoeconomics (JAFF)
Source
JAFF
Publication year
2025
Reference (Vancouver)
Savergnini LF, Luz AACD, Santos AS, Morais AS. PE-49 Análise dos eventos adversos notificados em um hospital público localizado no Espírito Santo. In: Anais do I Congresso Capixaba de Ciências Farmacêuticas; 2025 May 16-17; Vitória, ES. J Assist Farmac Farmacoecon. 2025;10(Suppl 1).
Identifier
2025JAFF166
Resumo
Introdução: O Evento Adverso (EA) é definido como dano causado pelo cuidado à saúde e não pela doença de base, que prolonga o tempo de permanência do paciente ou resulta em uma incapacidade presente no momento da alta1. O EA possui impacto direto na saúde dos pacientes, além de gerar consequências ao sistema de saúde em geral, como: Danos à saúde, prolongamento da estadia, aumento de custos e perda de confiança do paciente na instituição. Objetivo: Desta forma, o estudo teve como objetivo geral avaliar os EA notificados ao núcleo de segurança do paciente em um hospital público localizado no norte do estado do Espírito Santo. Material e Método: Estudo descritivo, retrospectivo com abordagem quantitativa por meio da análise dos dados de EA notificados no sistema do hospital. Realizou-se uma coleta de dados no período de 15/07/2023 à 15/07/2024 na base de dados obtida a partir das notificações efetuadas pelos profissionais do hospital, pacientes e/ou acom-panhantes, no qual foi avaliado as informações demográficas do paciente (sexo e idade), unidade de internação envolvida, descrição da ocorrência, classificação dos EA como: Nenhum dano (incidentes), quando não há danos ao paciente; Dano leve, produzem pouco ou nenhum impacto ao paciente; dano moderado, causam danos temporários ou tratáveis, podendo prolongar a hospitalização; dano grave, causam danos permanentes e possuem risco de morte; e por fim, o óbito. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do CEUNES (Parecer nº 6.159.106, 03 de julho de 2023). Resultados e Discussão: Em relação as características dos pacientes que envolvidos na notificação de EA, observou-se que 57,06% eram do sexo masculino, 42,94% do sexo feminino. Os EA foram classificados de acordo com a gravidade do dano causado ao paciente. Os incidentes re-presentaram 23,68% das notificações. Observou-se que 62,20% dos pacientes sofreram dano leve, 6,22% moderado, 4,06% grave e 3,84% evoluíram com óbito. Durante a análise, foi realizada nova classificação relacionada aos eventos evitáveis, no qual 50% referem-se à falha na identificação do paciente, 24,04% falha na comunicação, 15,38% quedas, 9,62% a lesões por pressão e 0,96% a hemotransfusão. Erros humanos representaram 91,83% das notificações, e falhas do sistema, 8,17%. Conclusões: Observou-se que o EA mais prevalente foi o dano leve, seguido de incidentes sem danos. Os eventos estavam frequentemente associados a problemas relacionados à assistência e dispositivos, falha na identificação do paciente e falha na comunicação. Diante ao exposto, conhecer as características dos EA é essencial para reduzi-los, promovendo a segurança do paciente e a qualidade do atendimento. Os achados deste estudo permitem compreender o cenário atual do hospital, avaliar as estratégias a serem adotadas e aprimorá-las, visando melhorar a assistência e fortalecer as ações do Núcleo de Segurança do Paciente. Declaração de conflitos de interesse: Não declaramos conflito de interesse Financiamento e Agradecimentos: Não houve financiamento. Agradeço Dra Ana Alice Dias de Castro Luz por toda orientação.
Palavras-chave
Danos hospitalares | Evento adverso | Notificação de Evento Adverso
Notas
O registro foi originalmente publicado em português. A versão em inglês foi traduzida com o apoio de inteligência artificial.
Abstract
Introduction: An Adverse Event (AE) is defined as harm caused by healthcare, not by the underlying disease, that prolongs the patient's length of stay or results in a disability present at the time of discharge . 1 AEs have a direct impact on patients' health, as well as generating consequences for the healthcare system in general, such as: harm to health, prolonged stay, increased costs, and loss of patient confidence in the institution. Objective: Thus, the general objective of this study was to evaluate the AEs reported to the patient safety center in a public hospital located in the north of the state of Espírito Santo. Material and Method: Descriptive, retrospective study with a quantitative approach through the analysis of AE data reported in the hospital's system. Data was collected from July 15, 2023 to July 15, 2024, using a database obtained from notifications made by hospital professionals, patients, and/or caregivers. The data included patient demographics (sex and age), the inpatient unit involved, a description of the event, and the classification of adverse events (AEs) as: No harm (incidents), when there is no harm to the patient; Mild harm, producing little or no impact on the patient; Moderate harm, causing temporary or treatable harm, which may prolong hospitalization; Severe harm, causing permanent harm and posing a risk of death; and finally, death. The project was approved by the Research Ethics Committee of CEUNES (Opinion No. 6.159.106, July 3, 2023). Results and Discussion: Regarding the characteristics of the patients involved in the notification of adverse events (AEs), it was observed that 57.06% were male and 42.94% were female. AEs were classified according to the severity of the harm caused to the patient. Incidents represented 23.68% of the notifications. It was observed that 62.20% of patients suffered mild harm, 6.22% moderate harm, 4.06% severe harm, and 3.84% resulted in death. During the analysis, a new classification related to preventable events was performed, in which 50% refer to failure to identify the patient, 24.04% to communication failure, 15.38% to falls, 9.62% to pressure injuries, and 0.96% to blood transfusions. Human errors accounted for 91.83% of the notifications, and system failures, 8.17%. Conclusions: The most prevalent adverse event (AE) was observed to be minor harm, followed by incidents without harm. Events were frequently associated with problems related to care and devices, failure to identify the patient, and communication failures. Therefore, understanding the characteristics of AEs is essential to reducing them, promoting patient safety and quality of care. The findings of this study allow us to understand the current hospital scenario, evaluate the strategies to be adopted, and improve them, aiming to enhance care and strengthen the actions of the Patient Safety Center. Declaration of conflicts of interest: We declare no conflict of interest. Funding and Acknowledgments: There was no funding. I thank Dr. Ana Alice Dias de Castro Luz for all her guidance.
Notes
The record was originally published in Portuguese. The English version was translated with the support of artificial intelligence.