Sacubitrilo/valsartán en insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida

Resumen

La insuficiencia cardíaca es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y da cuenta de aproximadamenteel 5% de todas las hospitalizaciones. Se estima una prevalencia del 1% de la población en América Latina que seincrementa a partir de los 65 años, y genera una alta tasa de internaciones. Es la tercera causa de muerte en los paísesdesarrollados después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebro vascular. Algunos estudios señalan unasupervivencia a los 5 años del 50%. A pesar de un progreso considerable en el desarrollo de una terapia médica eficaz,los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) siguen teniendo un alto riesgo de hospitalización recurrente. Entre losmayores de 65 años, aproximadamente 1 de cada 4 pacientes se reingresa dentro de los 30 días de la hospitalizacióny casi la mitad se reingresa dentro de los 6 meses. Los altos costos asociados con la atención hospitalaria amenazancon duplicar el gasto en atención de la salud en insuficiencia cardíaca para 2030. Esta carga financiera anticipada, juntocon la preocupación de que muchas readmisiones tempranas pueden prevenirse al mejorar la calidad de la atenciónhospitalaria y las transiciones de atención, ha centrado la atención en las tasas de reingreso por insuficiencia cardíacacomo una medida de la calidad de la atención.Sacubitrilo/valsartan es una combinación de un inhibidor de la neprilisina y un bloqueante del receptor de angiotensinaII que se administra por vía oral. El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad, cambios en la calidadde vida y aspectos económicos de sacubitrilo/valsartán para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracciónde eyección reducida.Se incorporaron un total de 32 estudios en el informe. En el estudio PARADIGM-HF, de 2014, financiado por elpatrocinante, doble ciego, se aleatorizaron 8442 pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional II, III, IV y unafracción de eyección de 35% o menor a sacubitrilo/valsartan a una dosis de 200 mg dos veces al día o enalapril (10 mgdos veces al día) sumado a la terapia habitual recomendada para esta patología. La muerte por causas cardiovascularesu hospitalización por insuficiencia cardíaca ocurrieron en el 21,8% de los pacientes en el grupo sacubitrilo/valsartán y enel 26,5% de los pacientes en el grupo de enalapril (hazard ratio 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,73 a 0,87; p<0,001). La diferencia a favor de sacubitrilo/valsartán se observó al principio del ensayo y en cada análisis intermedio.De todas estas muerte el 13,3% en el grupo sacubitrilo/valsartán y el 16,5% en el grupo enalapril se debieron a causascardiovasculares (hazard ratio 0,80; IC del 95%, 0,71 a 0,89; P <0,001). De los pacientes que recibieron sacubitrilo/valsartán, 537 (12,8%) fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca, en comparación con 658 pacientes (15,6%) querecibieron enalapril (hazard ratio 0,79; IC del 95%, 0,71 a 0,89; p <0.001). El número de pacientes que necesitarían sertratados para prevenir un evento primario y una muerte por causas cardiovasculares son de 21 y 32, respectivamente.Sacubitrilo/valsartán fue más efectivo para reducir el riesgo de muerte por causas cardiovasculares u hospitalizaciónpor insuficiencia cardíaca, el riesgo de muerte por cualquier causa y en la reducción de los síntomas y las limitacionesfísicas de la insuficiencia cardíaca.El costo anual de los fármacos usados para el tratamiento ambulatorio de la población objetivo, en Argentina, es de17.857.113 y 174.547.207 dólares estadounidenses para enalapril y sacubitrilo/valsartán respectivamente. El impactopresupuestario calculado para el primer año sería de U$21.431.242, incrementándose a U$54.836.766 y U$94.847.704en el segundo y tercer año respectivamente.Se concluye que:• Sacubitrilo/valsartán fue marcadamente superior a enalapril en la reducción del riesgo de muerte y dehospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional II-IV yfracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 35%• No hubieron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo sacubitrilo/valsartán y los pacientesen el grupo enalapril con respecto a la disminución de la función renal (definida por el protocolo) como asítampoco en suspensión del tratamiento debido a presencia de evento adverso (tos, hiperkalemia, disfunciónrenal, angioedema o hipotensión).• A los 8 meses, el grupo sacubitrilo/valsartán presentó mejor puntuación en la escala de calidad de vida (KCCQ)y de síntomas (EQ-5D VAS) aunque los resultados probablemente no impacten en la calidad de vida (RR=1.03).• El estudio PARADIGM-HF se interrumpió anticipadamente por beneficio tras una mediana de seguimientode 27 meses. La interrupción anticipada del ensayo se ha juzgado justificada al mostrar los datos una clarareducción del riesgo de hospitalización y muerte. Pero cuando los ensayos se suspenden por beneficio antesde lo previsto, tienden a representar una selección de resultados extremos.• Los países de altos ingresos en general brindan cobertura, habitualmente ante la falta de respuesta con dosismáximas toleradas de enalapril o BRA. Sin embargo, los países de Latinoamérica no brindan cobertura (conexcepción de Brasil).• El impacto presupuestario estimado de la incorporación de esta tecnología en Argentina es muy elevado.• Existe incertidumbre en el beneficio en los pacientes mayores de 75 años, quienes podrían no beneficiarsedel uso de esta tecnología.• En los estudios de vida real, solo el 25% de los pacientes cumplen con los criterios y toleran las dosisestablecidas en el protocolo. En vista de estas consideraciones, la Mesa de Decisores resuelve:• NO se recomienda incorporación a la cobertura obligatoria en las condiciones actuales.• Se recomienda que arbitre los medios para promover la realización de estudios adicionales para conocer elreal beneficio en aquellas poblaciones con demografía adversa, de acuerdo a la evidencia disponible.• Se recomienda que arbitre los medios para asegurar que la prescripción de la medicación se realice deacuerdo a los criterios de las guías y estudios citados en el documento.• Se recomienda establecer una negociación conjunta de precios coordinada por la SGS para lograr unadisminución sustancial del precio para la cobertura de aquellos grupos donde se mostró mayor beneficio, deacuerdo a la evidencia disponible.• Una vez alcanzados los puntos anteriores se recomienda re-evaluar por la CONETEC para emitir larecomendación de cobertura.