Anticoagulantes orales directos en fibrilación auricular no valvular

Resumen

La fibrilación auricular (FA) representa un importante problema socio-sanitario, siendo la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica con una prevalencia actual del 1 al 2% de la población, y donde la FA no asociada a valvulopatías (FANV) es la forma más frecuente. Esta patología favorece la formación de trombos, cuyas complicaciones más severas son el tromboembolismo arterial periférico, el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, la insuficiencia cardiaca (IC) y la muerte. El tratamiento con anticoagulantes antagonistas de la vitamina K (AVK) reduce el riesgo de eventos tromboembólicos, sin embargo, estos tienen una eficacia limitada y requieren controles hematológicos estrictos debido a que una proporción elevada de pacientes no se encuentren en rango óptimo de anticoagulación, siendo el tiempo en rango promedio en Argentina de 66,6% (IC 95%: 54 a 80%). El grupo terapéutico de anticoagulantes orales directos (ACODs), que no requieren de controles hematológicos tan estrictos y poseen rangos terapéuticos más estables, se postulan que serían tan o más efectivos que los AVK en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes FANV y podrían presentar un mejor perfil de seguridad en relación a la incidencia de sangrados asociados a la anticoagulación. El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las guías de práctica clínica, políticas de cobertura y económicos del uso de ACODs (apixabán, dabigatrán, rivaroxabán) para pacientes con FANV. Como resultado se incluyeron cuatro revisiones sistemáticas con metaanálisis, diez guías de práctica clínica, once políticas de cobertura, una revisión sistemática de evaluación de tecnologías sanitarias, diecisiete estudios de costo-efectividad, y se realizó un análisis de impacto presupuestario (AIP). Los resultados sobre eficacia y seguridad basados en ensayos clínicos, y validados en estudios de la vida real, han demostrado que ACODs tienen eficacia similar y un mejor perfil de seguridad que los AVK, debido principalmente al menor riesgo de complicaciones hemorrágicas. Por estos motivos las guías de práctica clínica de las principales sociedades científicas internacionales relevadas (Europa, Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda) posicionan a los ACODs como de primera elección frente a los AVK para pacientes con FANV. En relación a la evidencia económica relevada, los países de altos ingresos (Estados Unidos, Europa y Asia) reportan que los ACODs son estrategias costo-efectivas para los umbrales propuestos para cada país. En América Latina, estudios económicos provenientes de Brasil y Colombia, evidencian resultados dispares especialmente como consecuencia de los costos de adquisición de los ACODs. En Argentina, los estudios de costo-efectividad de apixabán y dabigatrán frente a AVK (warfarina) los consideran alternativas costo efectivas mientras que el AIP de elaboración propia estima que la incorporación de los ACODs, tanto en primera línea de tratamiento cómo en pacientes refractarios fuera de rango de anticoagulación, generaría un alto impacto presupuestario al sistema de salud argentino, principalmente debido a los elevados precios de adquisición de los ACODs en relación al acenocumarol. Los países de altos ingresos en general brindan cobertura pero existe disparidad entre sí es para primera línea de tratamiento o para pacientes fuera de rango de anticoagulación con AVK. En América Latina, los financiadores de salud relevados no cubren los ACODs para ninguna de las indicaciones evaluadas, mientras que en Colombia y Brasil fueron rechazados explícitamente por el alto costo según estudios locales. Finalmente, el impacto en la equidad podría variar en función de los esquemas de cobertura considerados pudiendo ser probablemente positivo si la cobertura es completa pero probablemente negativo si los pacientes tienen que realizar pagos de bolsillo. El impacto en la salud pública sería probablemente positivo dada la mejoría en el tratamiento de esta enfermedad crónica de alta prevalencia. Completando el proceso de evaluación de la evidencia científica y económica, la votación sobre los atributos del marco de valor realizado por la Mesa Técnica y el análisis final de la Mesa de Recomendaciones, el presente informe de la CONETEC sugiere una COBERTURA CONDICIONAL de estas tecnologías, sujeta a la aplicación conjunta de distintos ítems prestacionales y de acceso.