Test de VPH en estrategia de screening primario para detección de cáncer cervicouterino

Resumo

O câncer do colo do útero tem origem na junção da zona de transição entre as células escamosas e colunares do colo do útero. A lesão precursora é chamada de displasia, e existem dois tipos: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), que pode ser de diferentes graus dependendo da profundidade da invasão (NIC I, NIC II e NIC III), ou adenocarcinoma in situ, que pode posteriormente se tornar um câncer invasivo. Quanto mais cedo as lesões forem detectadas e tratadas, melhores serão as taxas de cura e o prognóstico. É uma doença amplamente evitável, e poucas patologias refletem as desigualdades no acesso à saúde tão claramente quanto esta. Essas assimetrias demonstram as diferenças na incidência e mortalidade por câncer do colo do útero entre países de baixa e média renda em comparação com países de alta renda. O câncer do colo do útero afeta mulheres jovens com filhos pequenos, e essas circunstâncias de vida, combinadas com fatores relacionados ao gênero, intensificam sua vulnerabilidade e refletem de forma gritante a desigualdade social em saúde. Na Argentina, aproximadamente 4.500 novos casos de câncer de colo do útero são diagnosticados a cada ano, e estima-se que cerca de 2.000 mulheres morram anualmente em decorrência da doença, com idade média de 46 anos (Instituto Nacional do Câncer/INC, 2018). A descoberta da correlação causal entre o câncer de colo do útero e diversas cepas oncopatogênicas do Papilomavírus Humano (HPV), juntamente com o longo período pré-neoplásico e pré-invasivo da doença, oferece uma oportunidade para o rastreamento por meio da citologia, utilizando o teste de Papanicolaou (Papanicolau) e a detecção de cepas virais com o teste de HPV. Por muitos anos, os programas de rastreamento basearam-se exclusivamente na estratégia do teste de Papanicolaou, mas recentemente, diversos países e a recomendação da OMS em 2012 optaram por basear o rastreamento primário em testes de HPV, visto que esses testes demonstraram ser mais sensíveis e eficazes na detecção precoce do câncer de colo do útero do que o teste de Papanicolaou. O teste de HPV oferece máxima especificidade e possui um forte valor preditivo negativo, o que significa que uma mulher com resultado negativo não precisa ser retestada por pelo menos cinco anos. Por sua vez, oferecer às mulheres a opção de realizar o teste por conta própria (autocoleta) melhora a aceitabilidade e facilita o acesso aos serviços, embora seja necessária uma coordenação complexa e dinâmica entre as capacidades de detecção e atendimento do sistema de saúde para captar o grande número de casos positivos no teste inicial e para dar continuidade aos estudos confirmatórios com exames de Papanicolau e intervenções terapêuticas subsequentes. Diferentemente de outros países, a Argentina não alcançou uma redução significativa na mortalidade por câncer de colo do útero, mas, desde 2011, uma política de saúde pública implementou o teste de HPV como ferramenta de rastreamento primário. Assim como outros países, a Argentina enfrenta desigualdades significativas no acesso ao rastreamento do câncer de colo do útero e nas taxas de mortalidade, que estão ligadas aos determinantes sociais da saúde. Uma estratégia de busca comparativa foi implementada para examinar as evidências que sustentam essas estratégias, as marcas e os dispositivos disponíveis no país, o desempenho diagnóstico, os modelos de cobertura em outros países do mundo e da região, e as análises econômicas das estratégias de testagem. Essa busca por evidências foi complementada por uma análise de impacto orçamentário utilizando dados de referência e o escopo do sistema de saúde argentino. Após esse esforço colaborativo, concluiu-se que há evidências moderadas da eficácia das estratégias de rastreamento primário que incorporam os testes de HPV. que não há diferenças na eficácia diagnóstica dos testes disponíveis na Argentina; que algumas marcas comerciais ainda não validaram a autocoleta e outras exigem a compra separada (de outro fornecedor) desse dispositivo; que a cobertura é explícita em diversos países com estratégias integradas de saúde para detecção e acompanhamento; e que essa abordagem pode ser custo-efetiva para o sistema de saúde argentino, com impacto positivo na equidade e na saúde pública. No entanto, a implementação dessa estratégia em um sistema fragmentado como o do nosso país requer uma interação virtuosa de ações diagnósticas consolidadas em saúde pública, com o maior alcance possível na disponibilidade de testes, mas somada a uma articulação concreta com os diferentes subsetores de cobertura para a adequada continuidade do cuidado, dos processos diagnósticos e terapêuticos complementares.