Ustequinumabe para o tratamento de pacientes com doença de Crohn ativa moderada a grave

Ata

https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/reuniao_conitec/2023/Atada125Reuniao_Finalaprovadana126Reuniao.pdf | Tecnologia: Ustequinumabe. Indicação: Tratamento de pacientes adultos com DC ativa de moderada a grave, que tiveram uma resposta inadequada, perda de resposta ou que foram intolerantes à terapia convencional ou ao anti-TNF-alfa ou que tem contraindicações para tais terapias. Solicitação: Ampliação de uso. Demandante: Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Complexo da Saúde (SECTICS) e Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda do Brasil. Recomendação preliminar da Conitec: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 123ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 04 de outubro de 2023, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS do Ustequinumabe para o tratamento de pacientes com Doença de Crohn ativa moderada a grave, considerando o alto custo incremental da tecnologia. Consulta Pública (CP) nº 47/2023: Disponibilizada no período de 01/11/2023 a 20/11/2023. Apresentação das contribuições recebidas na CP nº 47/2023: realizada por pareceristas do Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (NATS-HCPA), participação de representantes da empresa Janssen-Cilag e de médico especialista convidado. ATA: O tópico se iniciou com a apresentação do demandante sobre o ustequinumabe, sendo apresentados o contexto clínico e a justificativa para proposta de incorporação, bem como as evidências clínicas e econômicas do medicamento. A solicitação de incorporação se baseou no fato de que pacientes com doença de Crohn com doença moderada a grave refratários aos medicamentos da classe antifator de necrose tumoral (anti-TNF) não apresentam outras opções de tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS). Adicionalmente, expôs sobre as principais limitações e dificuldades relacionadas ao tratamento com antiTNF e as facilidades relacionadas ao uso do ustequinumabe quando comparado aos tratamentos disponíveis no SUS. Destacou que os resultados de eficácia foram baseados em evidência de alta qualidade e que outras agências internacionais de avaliação de tecnologia sem saúde (ATS) e sociedades médicas recomendaram favoravelmente a seu uso. No que diz respeito aos aspectos econômicos, destacou as principais características do modelo e pontuou que, quando analisado pelo Comitê de medicamentos, considerou-se o limiar de custo-efetividade de R$ 120 mil por ano de vida ajustado por qualidade (QALY) ganho, o que tornou o medicamento não custo-efetivo. Entretanto, ajustando-se o limiar de disposição a pagar o PIB de 2022, o ustequinumabe foi custo-efetivo para a população pleiteada. Apesar desta explicação, a empresa demandante apresentou ainda uma nova proposta comercial em que o demandante mantém o custo da dose de indução zerado, e propõe um desconto de cerca de 5% sobre o preço proposto na incorporação da psoríase (ustequinumabe 45 mg, de 3.208,84 por 3.054.00), resultando em uma razão de custo-efetividade incremental (ICER) de R$ 119.520,97/ QALY ganho, tornando-se custo-efetivo. Consequentemente, o impacto orçamentário incremental também sofreria redução. O demandante finalizou apresentando os pontos-chave da proposta e se colocou à disposição para esclarecer dúvidas. Por solicitação da representante da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Complexo da Saúde (SECTICS), o demandante esclareceu a nova proposta comercial apresentada. Em resposta, a representante das SECTICS esclareceu que o objetivo em se estabelecer um limiar de custo-efetividade é comparar a eficiência entre diferentes estratégias no contexto do SUS, não de estabelecer um limiar para que propostas de preços sejam feitas. Outra representante da empresa demandante esclareceu que a nova proposta considerou o limiar de custo-efetividade como um dos critérios para se chegar ao preço, mas que outros fatores foram levados em consideração. Conforme solicitado, o demandante esclareceu que a doação do ustequinumabe para a fase de indução seria semelhante ao modo como é feito atualmente para os pacientes com psoríase, com a diferença que a apresentação de 130 mg também seria acrescentada na pauta para distribuição. Assim, seria necessário em um novo contrato o quantitativo de pacientes com psoríase, de pacientes com doença de Crohn em fase de manutenção e de indução. A doação do ustequinumabe para a fase de indução é válida para todo o tempo de incorporação. Sem mais dúvidas para os representantes da empresa demandante, estes foram dispensados e seguiu-se a discussão do tema. Representante do NATS-HCPA apresentou as contribuições da Consulta Pública no 47/2023, a respeito da matéria. Foram recebidas 1.235 contribuições, sendo 730 de experiência e opinião e 505 técnico-científicas. A totalidade das contribuições opinou a favor da incorporação do ustequinumabe para a indicação pleiteada, por ambos os formulários. Foram destacadas as necessidades médicas não atendidas dos pacientes refratários aos anti-TNF, o custo do medicamento, judicialização do medicamento, recomendações por outras agências de ATS, comodidade posológica, facilidades em locais em que não há centros de infusão, inequidades, necessidade de ampliar o arsenal terapêutico para além de um único mecanismo de ação, críticas ao modelo econômico (custo do medicamento na fase de indução e ajuste do limiar de custo-efetividade para o ano de 2023) e baixas taxas de difusão do medicamento. Dente os anexos, não foram enviadas evidências clínicas adicionais, tendo destaque as cartas de posicionamento enviadas por profissionais de saúde e diferentes instituições se posicionando a favor da incorporação. Com base nas críticas ao modelo econômico do NATS-HCPA, que contemplou duas populações, e na nova proposta de preço apresentada pela empresa fabricante, análises complementares foram apresentadas. Considerando-se o custo da fase de indução zero e a nova redução de preço para R$ 3.504,00, no modelo desenvolvido pelo NATS-HCPA a adoção do ustequinumabe resultou em ICER de cerca de R$ 173,5 mil/ QALY ganho quando comparado à terapia padrão para pacientes com indicação à terapia biológica e contraindicação anti-TNF; foi dominante quando comparado a infliximabe e teve ICER de cerca de R$ 46,6 mil e R$ 47,8 mil/ QALY ganho quando comparado a adalimumabe e certolizumabe pegol, respectivamente, em pacientes em que houve falha dos anti-TNF. Nas análises de impacto orçamentário atualizadas, o impacto incremental em cinco anos apresentou redução de 12,6% em relação à estimativa inicial para a primeira população; e de 19,7% para a segunda população. Com base no modelo econômico que apresentou os diferentes anti-TNF como comparadores e na colocação do demandante de que existe uma necessidade médica não atendida para pacientes que falharam a estes medicamentos, a representante da SECTICS solicitou esclarecimentos quanto ao tratamento destes pacientes no SUS. O especialista convidado esclareceu que pacientes com doença de Crohn moderada a grave com indicação de terapia biológica têm três opções de tratamento no SUS que pertencem à mesma classe de medicamentos e apresentam o mesmo mecanismo de ação. Uma vez ocorrida a falha de um dos anti-TNF, é prescrito outro medicamento dentre os incorporados. Uma vez esgotadas as possibilidades, o paciente não apresenta outra terapia disponível e, assim, o mais adequado seria comparar o ustequinumabe a nenhum tratamento, à história natural da doença. A representante da SECTICS questionou sobre outras opções terapêuticas atualmente disponíveis para esses pacientes além do ustequinumabe e dos anti-TNF. O especialista citou, dentro dos biológicos com registro, a classe dos antiintegrina, cujo representante é o vedolizumabe (atualmente incorporado para retocolite ulcerativa), e a classe dos anti-interleucina (anti-IL) 12 e 23, à qual o ustequinumabe pertence. Complementou que o vedolizumabe já foi avaliado pela Conitec para pacientes com doença de Crohn moderada a grave refratários a anti-TNF e que a evidência de eficácia para essa população é de baixa qualidade, enquanto para ustequinumabe, é de alta qualidade. Também esclareceu que a proposta é utilizar o ustequinumabe como um biológico de segunda linha para os pacientes que não responderam aos anti-TNF numa tentativa de fazer uso racional de recursos. Por fim, comentou que não existe evidência forte para uso de ustequinumabe em primeira linha com troca para um anti-TNF em segunda linha. Outra representante da SECTICS esclareceu que nas análises econômicas não são consideradas doações porque muitas vezes existem dificuldades em sua execução, impedindo sua concretização. Assim, seria mais adequado que as propostas das empresas fabricantes das tecnologias em avaliação fossem apresentadas em desconto, o que daria maior garantia para execução. Representante do Conselho Nacional de Saúde (CNS) solicitou ao especialista que esclarecesse como se dá a prática da doação da dose inicial de medicamentos, uma vez tem observado que na prática a jornada dos pacientes tem apresentado dificuldades. Existem situações em que pacientes iniciam tratamento com a tecnologia a partir da doação, mas ocorrem falhas na continuidade do tratamento, já que por vezes o primeiro fornecimento pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica não ocorre em tempo hábil para seguimento no tempo adequado. Solicitou ainda que comentasse sobre a jornada terapêutica de pacientes que apresentam quadros gravíssimos da doença e que não apresentaram resposta aos tratamentos disponíveis no SUS. O especialista comentou que o prolongamento do intervalo entre a fase de indução e a manutenção do tratamento pode resultar em perdas de eficácia, sendo necessária melhor coordenação logística para que não ocorram falhas no tratamento. Quanto ao segundo questionamento, comentou que pacientes gravíssimos refratários aos antiTNF frequentemente têm que ser hospitalizados e receber corticoides para tentar controlar temporariamente a doença, mas que é ideal que a dispensação do ustequinumabe seja mais célere para reduzir tempo de exposição aos corticoides e potenciais eventos adversos relacionados a eles. Outro representante do CNS comentou sobre sua preocupação a respeito da dificuldade em se efetivar doações e considera ser necessário monitorar junto ao Departamento de Assistência Farmacêutica as situações em que isso já ocorreu, além de buscar maneiras de se executar as propostas de doação junto ao Ministério Público. Representante do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS) esclareceu o contexto de duas avaliações anteriores do vedolizumabe para a mesma população e identificou que naquele momento, havia somente evidências de comparações indiretas entre vedolizumabe e anti-TNF, com custos de tratamento, incluindo indução, de R$ 27 mil reais em 2019 e R$ 25 mil em 2022. Complementou que, em termos econômicos, o ustequinumabe apresenta custos superiores, mas que seria necessário ter uma avaliação quanto à evidência clínica. Reforçou a necessidade de se deixar claro nos relatórios os custos do tratamento (unitário, anual, de indução e de manutenção). O especialista comentou que existem diferenças no corpo de evidências do vedolizumabe e do ustequinumabe. Para o primeiro, os resultados de eficácia para pacientes com doença de Crohn refratária aos anti-TNF são provenientes de uma análise secundária de um ensaio clínico randomizado (ECR), em que existem incertezas quanto a sua superioridade clínica em relação ao placebo. Para o segundo, conduziu-se ECRs exclusivamente com pacientes refratários a anti-TNF, em que foi observada a superioridade do ustequinumabe em relação ao placebo. Complementou que não existem estudos de comparação direta entre os dois tratamentos ativos, mas que meta-análises indiretas de estudos com a população de interesse mostraram que o ustequinumabe seria uma melhor opção de tratamento, sendo superior ao vedolizumabe. Representante do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS) se demonstra satisfeito com as evidências de eficácia do ustequinumabe, reafirma a necessidade médica não atendida e que o impacto orçamentário não representaria grandes incrementos, aparentemente ele traz maior eficiência ao SUS do que outros medicamentos já avaliados pela Conitec. Por estes motivos, colocou-se a favor da incorporação. Representante da Secretaria de Atenção Especializada à Saúde (SAES), após terem sidos esclarecidos os market shares do impacto orçamentário, posicionou-se a favor da incorporação e destacou a possibilidade do impacto orçamentário ser maior que o inicialmente estimado por ser uma necessidade médica não atendida. Representante do CNS também se posicionou favorável, ressaltando que a doação da dose de indução ofertada pela Janssen deve ser efetivada e que, caso não seja cumprido, o Ministério da Saúde deve tomar as ações judiciais cabíveis para efetivação do acordo. Representante do CONASS concorda com o que foi posto, e que não acredita que existam dificuldades em relacionadas ao ustequinumabe, mas reconhece que em alguns casos existem barreiras legais para que a doação se viabilize, destacando a necessidade de se estabelecer um fluxo pós-incorporação antes da publicação da portaria. Os demais membros presentes se posicionaram favoravelmente à incorporação. Todos os membros presentes declararam não ter conflitos de interesses. Recomendação final: Diante do exposto, os representantes do Comitê de Medicamentos da Conitec presentes na 125ª Reunião Ordinária da Conitec, ocorrida em 06 de dezembro de 2023, recomendaram a incorporação do ustequinumabe para pacientes com doença Crohn ativa moderada-grave no SUS conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Após os esclarecimentos feitos pelo demandante e pelo especialista e a apresentação das contribuições de consulta pública, o Comitê entendeu que existe uma necessidade médica não atendida e que o ustequinumabe apresenta benefícios clínicos claros à população de interesse. Apesar do desconto modesto oferecido pela empresa, os parâmetros de custo-efetividade estão dentro do limiar de custo-efetividade proposto pela Conitec, com um impacto orçamentário considerado pouco expressivo. Destacou-se, entretanto, que a incorporação está condicionada à doação da dose de indução, com potencial revisão da proposta comercial junto à empresa caso não seja possível sua efetivação. Registro de deliberação nº 861/2023.