Onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®) en atrofia muscular espinal

Resumen

La atrofia muscular espinal (AME) es una afección neuromuscular hereditaria que afecta las células nerviosas (neuronas motoras) en un área llamada asta anterior de la médula espinal. Las personas con AME tienen un gen faltante o mutado de la neurona motora de supervivencia 1 (SMN1), localizado en la región cromosómica 5q1 y que produce una proteína llamada proteína de la neurona motora de supervivencia (SMN). El locus AME está duplicado y en la parte más central de este locus existe un gen homólogo conocido como SMN2, a partir de cuya transcripción también puede ser sintetizada la proteína SMN. Todos los pacientes con AME presentan como signos clínicos debilidad generalizada a predominio proximal y de miembros inferiores, reflejos osteotendinosos disminuidos o ausentes, y compromiso de músculos intercostales con relativa preservación del diafragma. Esto deriva en problemas con la respiración, así como con las actividades de movimiento (motoras) como gatear, sentarse, caminar, alimentarse y controlar la cabeza; sin embargo, la capacidad intelectual no se ve afectada. La incidencia mundial de AME al nacer es de alrededor de 1 en 10.000, con una tasa de portadores entre 1/35 y 1/50, por lo tanto, se clasifica como una enfermedad poco frecuente, y se encuentra subdividida en los distintos tipos clínicos (I, II, III, IV) asociados a la presencia de la proteína SMN o su número de copias. La sobrevida de la forma con mayor incidencia (AME tipo I) varía entre el 30 a 70% al año de vida. Actualmente, no existe un tratamiento curativo para AME y sólo se dispone de tratamiento sintomático para retrasar la progresión de la enfermedad y sus efectos incapacitantes, así como el tratamiento de sostén nutricional, ventilatorio y neuromuscular para mitigar sus complicaciones. La única terapia farmacológica extendida a nivel mundial a la fecha para el tratamiento de AME es nusinersen (Spinraza®), siendo Onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®) una nueva terapia génica recombinante recientemente aprobada en Estados Unidos y Europa. El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad, políticas de cobertura y aspectos económicos de Zolgensma® en AME. Nuestra revisión arrojó que existe evidencia de baja calidad sugiere que en infantes AME tipo I de hasta seis meses de edad, sintomáticos, con deleciones homocigotas de SMN1, dos copias de SMN2 y ninguna mutación modificadora c.859G>C de SMN2, el tratamiento con Zolgensma® podría mejorar la supervivencia sin necesidad de asistencia ventilatoria permanente y las habilidades motoras a cinco años de seguimiento. Debido a que la evidencia disponible hasta el momento proviene de estudios con seguimiento de un bajo número de pacientes sin grupo comparador, y que las estimaciones de efecto de la intervención son en base a la comparación con cohortes históricas de pacientes con AME que sólo recibieron tratamiento de sostén, es incierta la magnitud del beneficio que podría otorgar la tecnología así como la magnitud de los efectos adversos, si bien los mismos fueron manejables dentro de los 24 meses de tratamiento. De forma similar, la comparación Zolgensma® frente a Spinraza® se basa en evaluaciones indirectas entre series de pacientes tratados con Zolgensma® frente a pacientes de otros estudios que recibieron Spinraza®, por lo que esta evidencia presenta muy baja calidad y no permite concluir sobre la eficacia y seguridad de dicha comparación. No se hallaron evaluaciones económicas publicadas para Argentina, ni para Latinoamérica. Otros análisis provenientes de Estados Unidos sugieren que el tratamiento con Zolgensma® sería costo-efectivo frente a Spinraza® o al tratamiento de sostén para un umbral especial de esta patología en bebés sintomáticos con AME tipo I, aunque reconociendo las limitaciones sobre los supuestos beneficios clínicos, establecidos por modelación de escenarios. Un análisis de impacto presupuestario de elaboración propia con valores prestacionales y de acceso a servicios adaptado a nuestro país estimó que el costo neto de incluir Zolgensma® a nuestro sistema de salud y para un horizonte temporal de cinco años, generaría un elevado impacto en los costos para Argentina, sin generar ahorros prestacionales ni beneficios relevantes. Según el presente informe, el análisis de Zolgensma® requiere la consideración de precios ajustada a las características y posibilidades del sistema de salud de nuestro país, con una alta selección de la población objetivo y mecanismos de generación de mayor evidencia prospectiva a cargo de los productores de la tecnología. No se hallaron guías de práctica clínica que recomienden específicamente el tratamiento con Zolgensma®, aunque si existen recomendaciones para la implementación del mismo. La totalidad de los países de Latinoamérica relevados no dan cobertura al tratamiento con Zolgensma®. Alguno de los paises de altos ingresos relevados brindan cobertura al tratamiento con condiciones muy restrictivas y solamente cuando una reducción considerable de su precio por parte del productor de la tecnología.